Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid A/A del Sr. Consejero
C/ Aduana no 29; 28013, Madrid Yo, D/Da …………………………………………………………………………….., con DNI nº……………………………………., mayor de edad, con domicilio en …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Manifiesto:

PRIMERO.- Que salvo en caso de riesgo para mi salud, y dado que en la Comunidad de Madrid existe un Área Sanitaria Única y libre elección de médico, por medio de la presente quiero comunicarle mi absoluto rechazo a ser atendido por profesionales sanitarios que presten sus servicios o estén adscritos funcionalmente a centros sanitarios privados, concertados o de gestión privada de dicha comunidad.

SEGUNDO.- Que, en consecuencia, sólo deseo ser atendida/o por profesionales sanitarios que se encuentren prestando sus servicios en hospitales públicos y, preferentemente, en el hospital público más cercano a mí domicilio: ………………………………………………………………………………

TERCERO.- Que si por razón de la especialidad, u otros motivos de carácter clínico, deba ser trasladada/o, deseo que mi atención sanitaria continúe en centros sanitarios de gestión pública.

CUARTO.- Por ello solicito que se provea al citado hospital de los medios necesarios para que pueda seguir cuidando de mi salud, como ha venido haciéndolo durante los últimos años.

Lo que hago constar a los efectos oportunos (con el ruego de que se proceda al oportuno registro

de la copia que adjunto) y lo firmo en ………………………………………………, a ……. de

…………………………….. de 2013.

Fdo.: ………………………………………………………………..

DESCARGA DE DOCUMENTO:RECHAZO A LA ASISTENCIA SANITARIA NO PUBLICA.

20130707-163446.jpg

Anuncios